NOM Prénoms

Adresse postale :                                                                           (obligatoire pour recevoir votre reçu fiscal)

Mail :                                                                                       (Téléphone)

□ Adhésions adultes                               (adhérent = membre actif = droit de vote)

□ Individuel Adulte : 20 €           □ Famille : 30 €          □ Autre situation : 10 €     = _ _ _ _ _

□ Membre bienfaiteur (Montant libre supérieur à l’adhésion)                               = _ _ _ _ _

□ Individuel BURKINA FASO : 5.000FCFA                                                        = _ _ _ _ _

□ DONS / SECTIONS / PARRAINAGES                                                                      = _ _ _ _ _

(Préciser si besoin les affectations)

□ Sympathisants, inscription ateliers      (cotisation symbolique ne donnant pas droit au vote)

□ Enfants 2 € X _ _ / □ Sympathisant France 5€ / □ Burkina Faso 2.000 F          = _ _ _ _ _

□ Espèces  □ CB  □ Chèque à l’ordre de « l’Autan et l’Harmattan »

□ Virement     LBP – TLSE FR68 2004 1010 1610 4470 1L03 774

(Merci de préciser votre nom et l’affectation sur l’ordre de virement)

Fait à                                     , le                                                                         TOTAL = _ _ _ _ _

JE SOUHAITE INTEGRER LE GROUPE BENEVOLES OUI 0 NON0